2007
Formulaire d'adhésion
(* champ à remplir obligatoirement)
Madame,Monsieur
Nom * :
Prénom*:
ou Organisation*:
Adresse * N°: Voie:
Nom de la voie:
Code Postal:
Ville :
Tel fixe:
Tel portable :
mel *:
Je soussigné(e) adhère à l'association Rézo Citoyen pour la somme de :
25 Euros /an pour les particuliers,
ou 60 Euros /an pour les personnes morales* (associations, syndicats, organisations)
FAIT à:
le:
Signature de l'intéressé(e) précédée de la mention "lu et approuvé".
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Chèque bancaire ou postal libellé à l'ordre de Rézo Citoyen,
à envoyer à l'adresse suivante: Rézo Citoyen, 21 allée Baco, Maison des associations, 44000 Nantes